 |
|
 |
|
 |
Renouvellement de licence d'une fédération sportive |
Question de santé "QS - SPORT" |
| Ce questionnaire de santé permet de savoir si vous devez fournir un certificat médical pour renouveler votre licence sportive pour licencié majeur |
EXEMPLAIRE A CONSERVER PAR L'ADHERENT
|
| Répondez aux questions suivantes par OUI ou par NON* |
OUI |
NON |
| Durant les 12 deniers mois |
| 1) Un membre de votre famille est-décédé subitement d'une cause cardiaque ou inexpliquée ? |
|
|
| 2) Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise ? |
|
|
| 3) Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ? |
|
|
| 4) Avez-vous eu une perte de connaissance ? |
|
|
| 5) Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris sans l’accord d’un médecin ? |
|
|
| 6) Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies) ? |
|
|
| A ce jour |
| 7) Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc...) survenu durant les 12 derniers mois ? |
|
|
| 8) Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ? |
|
|
| 9) Pensez-vous avoir besoin d’un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ? |
|
|
| *NB : Les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité du licencié |
| Aucune donnée est enregistrée. |
|
